今后,福建省廈門市定點醫(yī)藥機構有超范圍診療,盜用冒用空刷社保卡,將美容、養(yǎng)生、保健等非醫(yī)保項目納入基本醫(yī)療保險基金支付等22種行為,需限期整改。另外,對醫(yī)保服務人員建立誠信檔案和“黑名單”制度,參保人有12種違規(guī)行為,經(jīng)辦機構將對其就醫(yī)購藥行為納入監(jiān)控。
今年是廈門市醫(yī)保政策實施20周年,近日出臺的醫(yī)保新政,涉及廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務人員和參保人。新政出臺后,將充分保障合法合規(guī)、誠信經(jīng)營者的利益,參保人的合法權益,打擊不法分子的違規(guī)行為,形成公平的定點醫(yī)藥經(jīng)營市場及良好的購藥就醫(yī)環(huán)境。
近日,廈門市醫(yī)保中心相關負責人就醫(yī)保新政進行了詳細解讀。
刷醫(yī)??ㄓ兄悄鼙O(jiān)控 醫(yī)保服務人員違規(guī)進“黑名單”
醫(yī)保新政明確提出,“定點醫(yī)藥機構需按醫(yī)保管理要求保管、提供各類相關材料,上傳相關信息,接入或安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)”。智能審核系統(tǒng)配合視頻監(jiān)控,提高現(xiàn)場取證能力。下一步,廈門市醫(yī)保中心將結合智慧醫(yī)保信息平臺二期建設,搭建云監(jiān)控平臺,將監(jiān)管重點從醫(yī)療機構延伸到具體的醫(yī)療服務行為全過程,強化事前提醒功能。
新政對醫(yī)保服務人員建立誠信檔案和“黑名單”制度。醫(yī)保服務人員包括衛(wèi)生技術人員、醫(yī)保管理人員、收費人員等,醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)保服務人員考核、違規(guī)處理等情況進行誠信記錄和管理,累計兩次在記分周期內(nèi)被計滿12分的或因違反醫(yī)療保險法律法規(guī)被追究刑事責任的,不得再成為廈門市醫(yī)保服務人員,并納入“黑名單”。
對誠信提出更高要求 明確嚴重違規(guī)行為的退出機制
針對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務人員、參保人存在不同違規(guī)行為,新政精確管理。對評估合格的定點醫(yī)藥機構依據(jù)其功能定位分別簽訂定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、養(yǎng)老服務機構服務協(xié)議,實行分類管理,使雙方約定的權利和義務更公平。
建立動態(tài)調(diào)整及退出機制,加強服務協(xié)議的日常管理與考核。新政要求申報定點評估的醫(yī)藥機構須具有一定的執(zhí)業(yè)年限,并明確存在嚴重違規(guī)行為的退出機制,確保基金安全。
強化公立定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務人員管理機制。公立定點醫(yī)療機構應制定醫(yī)保服務人員違反醫(yī)保規(guī)定的內(nèi)部績效管理辦法。對定點醫(yī)藥機構的誠信提出更高要求,定點醫(yī)藥機構必須符合醫(yī)保服務要求、經(jīng)營場所及人員較為穩(wěn)定,具有一定的執(zhí)業(yè)年限,誠信經(jīng)營。連續(xù)12個月內(nèi)因違規(guī)被限期整改累計達3次的、連續(xù)12個月內(nèi)違規(guī)金額達該機構刷卡額40%的將被解除服務協(xié)議。
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